|
GLÂNDULA TIREÓIDE
Tipos Histopatológicos
Principais tipos histopatológicos:
• Carcinoma papilífero (incluindo aqueles com arranjo folicular)
• Carcinoma folicular (incluindo os carcinomas de células de Hürthle)
• Carcinoma medular
• Carcinoma indiferenciado/anaplásico
T N M - Classificação Clínica – UICC/AJCC - 2009
T - Tumor Primário
TX - O tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidência de tumor primário
T1 - Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão, limitado
à tireóide
T2 - Tumor com mais de 2 cm até 4 cm em sua maior dimensão,
limitado à tireóide
T3 - Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão, limitado à
tireóide, ou qualquer tumor com extensão extra tireoidiana mínima
(p.ex. Musculatura pré tireoidiana)
T4a - Tumor que se estende além da cápsula da tireóide e
invade qualquer uma das seguintes estruturas: tecido subcutâneo
mole, laringe, traquéia, esôfago, nervo laríngeo recurrente.
T4b - Tumor que invade fáscia pré-vertebral, vasos
mediastinais ou adjacente artéria carótida
T4a* - (Somente para carcinoma anaplásico) Tumor (de qualquer
tamanho) limitado à tiroide)
T4b* - (Somente para carcinoma anaplásico) Tumor (de qualquer
tamanho) que se estende além da cápsula da tireóide
Nota: Tumores multifocais de todos os tipos histológicos
devem ser designados (m) (o maior determina a classificação), p.ex.,
T2(m). Todos os carcinomas indiferenciados/anaplásicos de tireóide
são considerados T4. Carcinoma anaplásico intra tiroidiano -
considerado cirurgicamente ressecável Carcinoma anaplásico extra
tiroidiano - considerado cirurgicamente irressecável
N - Linfonodos Regionais
NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 - Metástase em linfonodos regionais
N1a - Metástase no nível VI (linfonodos pré-traqueal e
paratraqueal, incluindo pré-laríngeo e o de Delphian)
N1b - Metástase em outro linfonodo cervical unilateral,
bilateral ou contralateral, ou em linfonodo mediastinal superior
M - Metástase a Distância
MX - A presença de metástase à distância não pode ser
avaliada
M0 - Ausência de metástase à distância
M1 - Metástase a distância
Grupamento por Estádios
Recomenda-se o grupamento por estádios diferenciados para os
carcinomas papilífero e folicular, carcinoma medular e carcinoma
indiferenciado/anaplásico:
Papilífero ou Folicular - Abaixo de 45 anos
Estádio I Qualquer T Qualquer N M0
Estádio II Qualquer T Qualquer N M1
Papilífero ou Folicular, 45 anos ou mais e Medular
Estádio I T1 N0 M0
Estádio II T2 N0 M0
Estádio III T3 N0 M0, T1, T2, T3 N1a M0
Estádio IVA T1, T2, T3 N1b M0, T4a N0, N1 M0
Estádio IVB T4b Qualquer N M0
Estádio IVC Qualquer T Qualquer N M1
Anaplásico/indiferenciado (todos os casos são estádio IV)
Estádio IVA T4a Qualquer N M0
Estádio IVB T4b Qualquer N M0
Estádio IVC Qualquer T Qualquer N M1
AVALIAÇÃO PRÉ TRATAMENTO
À primeira consulta os pacientes com tumor de orofaringe serão
submetidos à seguinte rotina:
→ Anamnese / exame loco-regional
→ Histórico familiar
→ Antecedente de radiação cervical
→ Provas de função tireoidianas
TSH – T4livre – Anti-Tg – Anti- TPO
→ Ultra Som simples, se possível, Ultra Som Doppler da tireóide
PROVA FUNÇÃO TIREOIDIANA
HIPOTIREOIDISMO
→ Seguir protocolo
→ Avaliar US e solicitar PAAF
→ Tireoidectomia total casos de bócio multinodular com
hipotireoidismo
HIPERTIREOIDISMO
→ Solicitar Cintilografia Tireoidiana
→ Nódulo único hiperfuncionante
→ Avaliação endocrinologia
→ Tireoidectomia parcial
→ Bócio multinodular hiperfuncionante
→ Avaliação endocrinologia
→ Avaliar tireoidectomia total
AVALIAÇÃO DO NÓDULO
CARACTERÍSTICAS SUSPEITAS PARA MALIGNIDADE
→ Hipoecóico (US)
→ Bordas irregulares (US)
→ Vascularização central (US Doppler)
→ Microcalcificações (US)
→ Exposição à radiação
→ Linfonodopatia
PAAF
BÓCIO UNINODULAR
→ Punção de nódulo > 1 cm
→ Punção de nódulo < 1 cm, se características suspeitas de
malignidade ao US.
BÓCIO MULTINODULAR
→ Punção de nódulos > 1 cm
→ Punção de nódulos < 1 cm, se características suspeitas de
malignidade ao US.
CITOLOGIA BENIGNA – BÓCIO COLÓIDE
SEGUIMENTO CLÍNICO ANUAL
→ Repetir PAAF se crescimento do nódulo > 20%.
TIREOIDECTOMIA – CASOS SELECIONADOS
→ Sintomas compressivos via aerodigestiva alta
→ Bócio mergulhante
→ Bócio multinodular com hipotireoidismo
MATERIAL INSUFICIENTE OU HEMORRÁGICO
→ Repetir PAAF se nódulo suspeito ou
→ Reavaliação clínica com US em 6 meses
→ Tireoidectomia em casos selecionados
→ Compressão via aerodigestiva
→ Bócio mergulhante
→ Repetir PAAF se crescimento do nódulo > 20%
LESÃO FOLICULAR ou NEOPLASIA FOLICULAR ou NEOPLASIA de CÉLULAS de
HURTHLE
→ Nódulos > 3 cm e/ou
→ Nódulos com características ultrassonográficas suspeitas
→ Tireoidectomia parcial com congelação intra-operatória
→ Tireoidectomia total se congelação (+)
→ Seguir protocolo para nódulo maligno
→ Tireoidectomia total em casos de bócio multinodular bilateral e/ou
bócio multinodular com hipotireoidismo
DIRETRIZES DE TRATAMENTO
1.Carcinoma Anaplásico
Se possível, tireoidectomia total com esvaziamento cervical
bilateral. Na maioria dos casos a indicação é de radioterapia e
procedimentos paliativos (traqueostomia, gastrostomia).
Quimioterapia reservada para casos selecionados seguindo protocolo
da Oncologia Clínica.
2.Carcinoma Medular
Tireoidectomia total associada a esvaziamento do compartimento
central, no pescoço N0 ou esvaziamento radical modificado + nível VI
bilateral, no pescoço N+. Quando possível, preservar a glândula
submandibular.
3.Carcinomas Diferenciados
TIREOIDECTOMIA TOTAL.
NOTA: Toda tireoidectomia parcial, com exame
histopatológico (+) para doença maligna será encaminhada para
totalização da tireoidectomia.
TRATAMENTO do PESCOÇO
→ US com N+ no nível VI
→ Tireoidectomia total + esvaziamento nível VI ipsilateral
→ US com N+ além do nível VI
→ Tireoidectomia total + esvaziamento cervical níveis II-VI
→ Preservar nível IIb se nível IIa N0
CARCINOMA PAPILÍFERO
→ Tratamento pescoço ( US N0)
→ SEMPRE explorar nível VI, se (+) esvaziamento ipsilateral
→ Esvaziamento PROFILÁTICO nível VI
→ Idade > 45 anos
→ Nódulo > 4 cm
→ Extravazamento extra capsular glândula
ESTRATIFICAÇÃO de RISCO PARA RECORRÊNCIA
 |
|
Fonte: Consenso
brasileiro |
ABLAÇÃO COM RADIOIODO
→ Todos os casos de baixo e alto risco
→ PCI pós dose
* Não indicada nos casos de muito baixo risco
CARCINOMA METASTÁTICO
→ Realizar esvaziamento de níveis VI e/ou completo. Ressecar
estruturas em contato com o tumor, exceto estruturas vitais.
→ Vias aerodigestivas
→ Combinar RAI e Rdt, se necessário
→ Micrometástases pulmonares
→ Realizar RAI enquanto houver captação
→ Repetir a cada 6 meses
→ Metástase óssea
→ Ressecção de metástases sintomáticas
→ RAI, casos selecionados
SUPRESSÃO DE TSH
→ Indicada em casos de baixo e alto risco
→ Manter TSH < 0,5mUI/L
→ Supressão por 5 anos
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
→ Revisão semestral anos 1 e 2. Anual após
→ TSH, T4livre e Tireoglobulina e Anti-Tg em cada retorno
ambulatorial. Caso aumente (Tg) em relação ao do pós-operatório ou
em relação à última dosagem, indica-se PCI e iodo radioativo de
acordo com o resultado da captação de corpo inteiro.
→ Radiografia de tórax anualmente ou na presença de sintomas que
indicam anormalidades pulmonares
→ Acesso ambulatorial facilitado, fora dos retornos ordinários, caso
manifestem-se quaisquer sintomas potencialmente relacionados à
recidiva.
→ Apoio psicológico, nutricional e do serviço social
→ Suspeita de recorrência:
→ US
→ TC
→ PCI
→ PET-TC, casos selecionados |
