CARCINOMA EPIDERMÓIDE DA CAVIDADE BUCAL


Localizações e sub-localizações anatômicas
→ Mucosa bucal
→ Área retro molar
→ Gengivas
→ Palato duro
→ Dois terços anteriores da língua
→ Soalho da boca
→ Superfície mucosa dos lábios



1. CLASSIFICAÇÃO DOS SUB SÍTIOS ANATÔMICOS – CID 10

C00 - NEOPLASIA MALIGNA DO LÁBIO
C00.0 - Lábio superior externo
C00.1 - Lábio inferior externo
C00.2 - Lábio externo, não especificado
C00.3 - Lábio superior, face interna
C00.4 - Lábio inferior, face interna
C00.5 - Lábio, sem especificação, face interna C00.6 - Comissura labial
C00.8 - Lesão invasiva do lábio
C00.9 - Lábio, não especificado

C02 - NEOPLASIA MALIGNA DE OUTRAS PARTES E PARTES NÃO ESPECIFICADAS DE LÍNGUA
C02.0 - Face dorsal da língua
C02.1 - Borda da língua
C02.2 - Face ventral da língua
C02.3 - Dois terços anteriores da língua, parte não especificada
C02.4 - Tonsila lingual
C02.8 - Lesão invasiva da língua
C02.9 - Língua, não especificada

C03 - NEOPLASIA MALIGNA DE GENGIVA
C03.0 - Gengiva superior
C03.1 - Gengiva inferior
C03.9 - Gengiva, não especificada

C04 - NEOPLASIA MALIGNA DE ASSOALHO DA BOCA
C04.0 - Assoalho anterior da boca
C04.1 - Assoalho lateral da boca
C04.8 - Lesão invasiva do assoalho da boca
C04.9 - Assoalho da boca, não especificado

C05 - NEOPLASIA MALIGNA DE PALATO
C05.0 - Palato duro

C06 - NEOPLASIA MALIGNA DE OUTRAS PARTES E DE PARTES NÃO ESPECIFICADAS DA BOCA
C06.0 - Mucosa oral
C06.1 - Vestíbulo da boca
C06.2 - Área retro molar
C06.8 - Lesão invasiva de outras partes e de partes não especificadas da boca
C06.9 - Boca, não especificada



2. CLASSIFICAÇÃO TNM - TNM UICC-AJCC, 2009

T - Tumor Primário
TX - O tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidência de tumor primário
Tis - Carcinoma in situ
T1 - Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimensão
T2 - Tumor com mais de 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão
T3 - Tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão
T4a (Lábio) - Tumor que invade estruturas adjacentes: cortical óssea, nervo alveolar inferior, assoalho da boca, ou pele da face (queixo ou nariz)
T4a (Cavidade oral) - Tumor que invade estruturas adjacentes: cortical óssea, músculos profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, palatoglosso e estiloglosso), seios maxilares ou pele da face
T4b (Lábio e cavidade oral) - Tumor que invade o espaço mastigador, lâminas pterigóides ou base do crânio ou envolve artéria carótida interna
N - Linfonodos Regionais
NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 - Metástase em um único linfonodo homolateral, com 3cm ou menos em sua maior dimensão
N2 - Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm em sua maior dimensão, ou em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; ou em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão
N2a - Metástase em um único linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e até 6 cm em sua maior dimensão N2b Metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão
N2c - Metástase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão N3 Metástase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimensão
Nota: Os linfonodos de linha média são considerados linfonodos homolaterais.
Nota: A erosão superficial isolada do osso/alvéolo dentário por um tumor primário de gengiva não é suficiente para classificá-lo como T4.
M - Metástase a Distância
MX - A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 - Ausência de metástase à distância
M1 - Metástase a distância

Grupamento por Estádios
Estádio 0 - Tis N0 M0
Estádio I - T1 N0 M0
Estádio II - T2 N0 M0
Estádio III - T1, T2 N1 M0, T3 N0, N1 M0
Estádio IVA - T1, T2, T3 N2 M0, T4a N0, N1, N2 M0
Estádio IVB - Qualquer T N3 M0, T4b Qualquer N M0
Estádio IVC - Qualquer T Qualquer N M1



3. AVALIAÇÃO PRÉ TRATAMENTO

À primeira consulta os pacientes com tumor da cavidade bucal serão submetidos à seguinte rotina:

1) EXAME LOCO-REGIONAL
2) BIÓPSIA (revisão de lâmina caso biópsia externa)
3) TOMOGRAFIA PESCOÇO com contraste
4) RADIOGRAFIA SIMPLES DE TÓRAX
5) ROTINA SANGUE (incluindo pré-albumina / albumina / proteína C reativa)
6) TOMOGRAFIA TÓRAX (para casos com EC IV e/ou alteração à radiografia simples)
7) AVALIAÇÃO DO SERVIÇO DE NUTRIÇÃO
8) ESTOMATOLOGIA
9) AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
10) SERVIÇO SOCIAL
11) PSICOLOGIA



4. DIRETRIZES DE TRATAMENTO

T1N0: Ressecção da lesão.
T2N0: (andar inferior da boca): Ressecção da lesão + Esvaziamento Cervical Seletivo (níveis I, II e III).
T2N0: (lábio superior, gengiva superior, palato duro): Ressecção da lesão.
T3-T4aN0: (andar inferior boca): Ressecção com reconstrução + Esvaziamento Cervical Seletivo (níveis I, II e III) Ipsilateral.
T3-T4aN+: Esvaziamento Cervical Radical Modificado ipsilateral e seletivo dos níveis I,II,III contra lateral.
T3-T4aN0 (gengiva superior e palato duro): Ressecção da lesão.
T4b: Radioterapia e Quimioterapia concomitantes. Avaliar resposta após 4500 cGy, se não houver resposta indicar cirurgia para casos selecionados.


EXCEÇÕES:

N1 submento (lábio inferior) – Esvaziamento Cervical Seletivo bilateral (níveis I, II e III).
N1 no nível I sem sinais de ruptura capsular e menor que 2 cm, dos tumores de língua, soalho e gengiva inferior – Esvaziamento cervical dos níveis I a IV.
NOTA: Recortar as margens do leito operatório para exame histopatológico em separado, após a retirada da peça.

** Nas lesões T3 e T4 do andar inferior da cavidade bucal que ultrapassam a linha média, associar esvaziamento seletivo contralateral.


TRATAMENTO COMPLEMENTAR

→ Radio-quimioterapia (sítio primário): casos de margens (recortadas) positivas ao exame histopatológico, lesões T4, infiltração perineural presente.
→ Radio-quimioterapia (campos de drenagem cervical): casos em que o exame histopatológico evidenciar pN+, exceto aqueles pN1 sem ruptura capsular microscópica na primeira estação de drenagem com até 2 cm.


SEGUIMENTO AMBULATORIAL

1. Reabilitação fonoaudiológica e/ou protética: Revisão ambulatorial logo após a alta hospitalar.
2. Retorno mensal nos primeiros dezoito meses de pós-operatório. Trimestral até o quinto ano e semestral ou anual após.
3. Solicitar radiografia de tórax anualmente ou aos mínimos sintomas de anormalidades pulmonares.
4. Acesso facilitado ao ambulatório, fora dos horários ordinários agendados, caso manifestem-se quaisquer sintomas potencialmente associados à recorrência tumoral.
5. Avaliação nutricional, psicológica e do serviço social pré tratamento e seguimento ambulatorial regular pós tratamento.
6. Testes de função tireóidea um mês após o término do tratamento, seis meses após e então anualmente nos casos submetidos à radioterapia no pescoço.

NOTA: Em todos os casos submetidos à radioterapia e quimioterapia, realização de exame de imagem (CT pescoço) e fibrolaringoscopia após 30 dias de término do tratamento. Nos casos com suspeita de recidiva: Biópsia para confirmação diagnóstica: fibrolaringoscopia, laringoscopia direta. Nos casos de persistência da suspeita de recidiva com biópsia (-): 1.CT 2.RNM 3. FDG-PET/ CT